Por Fundación Mayéutica
La pregunta por el funcionamiento ficticio o real de los tratamientos que abordan la problemática se encuentra en el imaginario social de la población y en el del colectivo profesional.
Adicciones: el gran problema
El consumo problemático de sustancias psicoactivas constituye un problema mundial de alta prevalencia que acarrea costos considerables, tanto para quienes lo padecen como también para los sistemas de salud pública.
Según UNODOC (2015), 1 de cada 10 consumidores sufre adicción, lo cual se traduce en una cifra que alcanza a 27 millones de personas en el mundo. Además, aproximadamente la mitad de la población mundial se encuentra involucrada de forma directa o indirecta al problema (González López, Fabelo Roch, & Naranjo Fundora, 2013). La situación se agrava si se tiene en cuenta que solo 1 de cada 6 consumidores problemáticos de sustancias psicoactivas en el mundo tiene acceso a tratamiento.
En muchos países hay un déficit considerable en la prestación de servicios en referencia a esta la problemática (UNODOC, 2015). Las personas que sufren de la problemática de las adicciones regularmente soportan instituciones que tienden a ofrecer pseudo-tratamientos, tratamientos ineficaces o tratamiento fundamentados en las buenas intenciones (Davidson & White, 2007).
Asimismo la problemática de las adicciones ha sido considerada intratable, afirmación que refleja la futilidad de la praxiología psicológica respecto a la potencialidad de producir cambios al tratar dicha problemática. No obstante, las modernas hipótesis acerca del origen y mantenimiento del abuso y dependencia de sustancias psicoactivas, sustentadas por los resultados de las investigaciones actuales permiten afirmar que es necesario revisar los tratamientos e intervenciones en área de las adicciones (González, 2001).
Tratamiento de las adicciones: ¿qué funciona y qué no funciona?
Actualmente se entiende a la adicción como un conjunto de fenómenos cognitivos, comportamentales y fisiológicos que requieren de criterios de referencia para su delimitación y diagnóstico. Algunos de estos criterios son la evidencia subjetiva de conductas compulsivas dirigidas a consumir; la presencia de conductas de administración estereotipadas; y la evidencia de neuro- adaptación con fenómenos de tolerancia y abstinencia. También es importante considerar la evaluación del deterioro conductual y el grado de interferencia que la sintomatología específica produce en la vida laboral, social y familiar del individuo (Portilla, Landabaso & Roncero, 2011).
En el intento de abordar a las adicciones a sustancias psicoactivas existen estudios que buscan desarrollar programas de tratamiento que sean eficaces (Secades Villa & Fernández Hermida, 2001). Entre algunas de sus características las investigaciones de eficacia evalúan tratamientos con pacientes similares en varios sentidos (por ejemplo, en cuanto a la severidad del síntoma). Se trata de un Interesante desafío ya que en primer lugar la homogeneidad no es característica sobresaliente del área de las adicciones. Es posible hallar diferencias tanto las sustancias psicoactivas en términos de capacidad adictiva, toxicidad, composición química, situación legal; como las personas que consumen tales sustancias en términos de diferenciación subjetiva, factores psicosociales de protección o vulnerabilidad, manifiestan gran diversidad (Pérez de los Cobos, 2006). Y en segundo lugar congruente con la diversidad subrayada, la variedad de contextos institucionales -ambulatorio, hospital de día, unidades de desintoxicación, tratamientos residenciales (Yaría, 2010)- en los que se aplican los procesos de cambio.
En el ámbito nacional un aspecto que complejiza aún más el interesante desafío de determinar qué funciona y qué no funciona en el tratamiento de las adicciones, lo aporta el encuadre legal: la Ley Nacional 26.657. En este contexto de regulación, las adicciones se insertan dentro del campo de la salud mental, lo que conlleva la incógnita respecto a la especificidad de la problemática. Al incluir la problemática en el cuerpo total de la ley, parecería que la misma se des- jerarquiza y no se reconoce del todo la especificad ontológica de la adicción.
Las necesidades de atención que plantean los problemas derivados de los consumos problemático de sustancias psicoactivas no permiten una respuesta indiscriminada (Tirado Rodríguez, 2008), y tampoco una respuesta distanciada de aquellos tratamientos con procedimientos que funcionan de una mejor manera. En la búsqueda de una respuesta específica y apoyada en la investigación, se reconoce la existencia de principios que deben regir el tratamiento. Por citar algunos ejemplos, se nombran los siguientes principios:
• complementariedad de procedimientos provistos por diversas disciplinas • integralidad • corresponsabilidad • atención profesionalizada • tratamientos multimodales • accesibilidad a los tratamientos • no basar la efectividad del tratamiento únicamente en el logro de la abstinencia (NIDA, 2013; Fernández Hermida & Secades Villa, 2000).
Los principios previamente marcados no bastan para responder con mayor precisión a la pregunta sobre cuáles son los procedimientos terapéuticos psicológicos que funcionan, es decir, aquellos que producen movilidad en la llamada rueda del cambio (Miller & Rollnick, 1999).
La respuesta por la vía negativa establecería la eficacia baja o nula de cualquier tratamiento que se fundamente en la lógica del modelo biomédico tradicional. Del modo similar, tampoco sería útil un tratamiento basado y en el culto contemporáneo del cerebro-centrismo, el cual asume que los problemas del individuo son el resultado del uso de la sustancia, y que estos problemas desaparecerían con la disminución del consumo (Portilla, Landabaso & Roncero, 2011). Por otro lado, un tratamiento en el que se apliquen procedimientos inadecuados en momentos inoportunos, sin utilizarse habilidades terapéuticas específicas, y distanciado del modelo en espiral que sugiere que muchas personas que tiene recaídas no se mueven en círculos y no hacen una regresión total al punto inicial (Prochaska & Diclemente, 1994), no funcionaria. También se encontraría en aprietos un tratamiento que pretendiera hacer uso de procesos de cambio de un único modelo psicoterapéutico. Vale decir que cada modelo psicoterapéutico ha hecho aportaciones interesantes para la explicación del fenómeno y han conseguido ayudar a un mayor o menor número de personas respecto al problema adictivo. Aun así ninguno de ellos por si solo ha conseguido ofrecer la “solución”. Quienes se han empeñado en demostrar el éxito de su modelo por encima del de sus contrincantes, zozobran en el dogmatismo y en no encontrar un modelo eficaz de intervención (Becoña Iglesias & Cortés Tomás, 2011). Por otra parte, existen algunas variables que podrían tener una contribución en el éxito terapéutico y, sin embargo, han sido analizadas en pocos estudios.
Entre ellas se destacan la inhabilidad del terapeuta, sus creencias y actitudes. La escasa evidencia previa permite advertir la influencia de estos factores en la implementación de los programas terapéuticos, en tanto creencias y actitudes de profesionales en relación al tratamiento de las adicciones, a los tipos de procedimiento y a los pacientes (Melani, Verponziani & Boccoli; 2000; Martínez, Knapp & Kottke, 1993). Por ejemplo, las creencias y actitudes de los profesionales pueden dificultar la accesibilidad al tratamiento o llevar a la inclusión de un único procedimiento terapéutico (basándose preferentemente en creencias y actitudes sustentadas en la experiencia profesional personal), así como también pueden suscitar el rechazo explícito o implícito a personas con dicho padecimiento (Comes, Solitario, Garbus, Mauro, Czerniecki, Vázquez, Sotelo, & Stolkiner; 2006).
En especial, es interesante subrayar el papel de las actitudes dogmáticas por parte de los profesionales que participan en los tratamientos de adicciones. Esta clase de actitud implica la negación de la conciencia sobre la importancia de considerar tratamientos multi-componentes o multimodales (Pereiro, 2010). Se trata de actitudes caracterizadas por una manera cerrada y ortodoxa de pensar (Ovejero Bernal, 1985; Vilanova, 2003), un estado mental y emocional que inhibe el dialogo entre modelos psicoterapéuticos (inter-paradigmático) y entre diferentes disciplinas (inter-disciplinario). Es una modalidad irracional que conduce a la transgresión de normas de racionalidad científica (tanto en el ámbito teórico como en el práctico), manifestadas en sesgos, tales como el de autoridad espuria y el de negación de la evidencia (Vorano, 2015).
Por otra parte, hoy en día se ha identificado que un punto relevante en la eficacia de los tratamientos se asocia a factores vinculados al rol del terapeuta (Lambert, 1992; Corbella y Botella, 2004). Uno de estos factores es el autocuidado, el cual cobra un sentido distintivo en el tratamiento de las adicciones.
Como se ha investigado, el colectivo de profesionales que atiende a personas con problemas de abuso o dependencia de sustancias psicoactivas configura uno de los grupos más propensos a padecer el síndrome del quemado, dado que atienden a pacientes multi-problemáticos, (Pedrero Pérez; Puerta García, Lagares Roibas, Sáez Maldonado & García Barquero, 2004).
En relación a los procedimientos utilizados, son variados los meta-análisis que ofrecen evidencias sobre los beneficios de los procedimientos conductuales y cognitivos en el tratamiento de la dependencia a sustancias psico-activas (Irvin, Bowers, Dunn y Wang, 1999; Miller y Wilbourne, 2002). Estos tipos de procedimientos componen gran parte del arsenal de procedimientos a utilizarse en un tratamiento de adicciones. Así, se encuentran presentes en la entrevista motivacional (Miller & Rollnick, 1999), en las terapias conductuales y cognitivas, en el entrenamiento de habilidades sociales y de afrontamiento, en prevención de recaídas, en la terapia conductual familiar y de pareja. Junto a éstos también se destaca otro conjunto de aportes como la terapia dialéctica conductual (Linehan, 2012); el modelo transteórico del cambio de Prochaska y DiClemente (1994); y el modelo de prevención de recaídas de Marlat y Gordon desde un enfoque basado en Mindfulness (Cebolla Martí, García Campayo & Demarzo, 2014). Cada uno de los procedimientos terapéuticos es susceptible de implementarse en el ámbito de la psicoterapia grupal, un espacio que constituye el eje principal del tratamiento, pues allí se acentúa el poder de cambio de dichos procedimientos. (Grondona, 2014). Con lo dicho hasta aquí, se puede afirmar que en los padecimientos psicológicos severos como en el caso de las adicciones, deberían predominar programas que utilicen una combinación de psicoterapia, farmacoterapia y abordajes psicosociales. A esto se suma la evidencia de que ningún modelo psicoterapéutico sería superior a los demás, y el hallazgo de que las técnicas admitirían una elevada transferencia entre modelos mismos (Fernández Álvarez, 2011). En esta dirección se han planteado propuestas como la de Sánchez- Hervás (2004), que complementa teorías y enfoques epistemológicos mediante la aplicación de procedimientos terapéuticos eficaces, sin atender o ubicar por delante la raíz teórica de los procedimientos, ofreciéndole centralidad a la problemática que se aborda.
Como experiencia de sufrimiento, la problemática de las adicciones a sustancias psicoactivas y trastornos no relacionados a sustancias -el juego patológico se incluiría bajo esta terminología en DSM V (APA, 2013)- abre en quien la padece y en su entorno una intensa desesperación y un marcado desasosiego. Es en este clima donde se brindan tratamientos maquillados de racionalidad científica y/o de rigurosidad desmedida respecto a la estructura terapéutica a cumplir. A la desesperación y el desasosiego personal y familiar, la ideología presente en estos tratamientos aporta términos con altas dosis de impacto y dramatismo, como son el de enfermedad incurable, progresiva y mortal.
Además, estas creencias se enlazan a un conjunto de valoraciones fuertemente negativas acerca de la persona que padece la problemática, que llevan a categorizarlo como mentiroso, manipulador, antisocial y peligroso.
Si bien es plausible sostener la concepción de enfermedad al referirse a la dependencia y a otros patrones de consumo problemático de sustancias psicoactivas -no sin debate en relación a los presupuestos epistemológicos, ideológicos, y técnicos- y reconocer las características propias de la problemática, en la explicitación que se hace de esto se tiende a articular culpas, resentimientos, desconfianza y fatalismo; todos aspectos funcionales a la enfermedad (Capece, 2007). La realidad comunica que las conductas adictivas serán el gran problema del siglo XXI. Los datos epidemiológicos de personas dependientes al conjunto de sustancias psicoactivas y a las ya denominadas adicciones comportamentales, muestran que un porcentaje muy significativo de la población mundial, presenta patrones de dependencia a este tipo de sustancias y a conductas factibles de categorizarse como adictivas (Becoña Iglesias, 2003). En este contexto cobra aún más relevancia la investigación sobre los procesos de cambio que deberían integrarse en un programa de tratamiento, con el objetivo de delinear que funciona y que no.
La posibilidad de delimitar el funcionamiento de los procesos y procedimientos que inician, profundizan, y sostienen los cambios en el desarrollo del proceso terapéutico, debería ser potenciada por dos actitudes a ejercitar por parte del terapeuta y por todos aquellos integrantes de un equipo de trabajo que tengan participación en un tratamiento. Por un lado, la actitud de resistencia del terapeuta frente al sin sentido y a lo absurdo del no proyecto (Sisti, 2015), características existenciales de este padecimiento en las que la persona se disuelve y el entorno familiar se agota. Y por otro, la consideración no quimérica de la esperanza como una actitud de propuesta relacional del terapeuta para viabilizar el cambio. Una buena metáfora que sintetiza las actitudes señaladas y grafica la experiencia del tratamiento de las adicciones, es la de la bicicleta en el aire. La vivencia de que se pedalea y pedalea, utilizando una u otra técnica, siempre a partir de la alianza terapéutica como herramienta basal, pero en el aire. Hasta que un día engancha (Capece, 2007).
La balanza de la evidencia y el buen trato
En síntesis, la problemática de las adicciones se muestra como problema de salud a escala internacional que demanda respuestas terapéuticas sostenidas tanto con apoyo empírico como con una atención humanizada. Es un reto el poder dejar atrás los pseudo-tratamientos y las intervenciones violentas fundamentadas en la confrontación de la negación. Revisar los tratamientos vigentes y las intervenciones clásicas (por ejemplo, confronto) en la búsqueda de la eficacia, significa distanciarse progresivamente de procedimientos que se han institucionalizado y normalizado.
En tanto que la diversidad es un rasgo distintivo del área del tratamiento de las adicciones, lograr sistematizar procedimientos de cambio respecto al criterio de qué funciona y qué no, permitirá confeccionar respuestas específicas que reconozcan las particularidades del problema abordado y que, por ende, tengan mayor potencialidad de cambio. En tal sentido, el desarrollo de habilidades discriminadas, la clara distinción de la etapa de cambio que la persona transita, la aplicación de procedimientos coherentes con esa etapa, y el desmantelamiento de actitudes y creencias que funcionen como factores inhibidores del cambio; representan puntos sustanciales a evaluar de modo constante por parte del terapeuta. Sin dejar de lado la integración de prácticas de autocuidado como veedoras de salud emocional del colectivo de profesionales que trabajan con esta problemática.
Al superar las manifestaciones del modelo biomédico tradicional en el área del tratamiento de las adicciones, como lo es el modelo dicotómico que emparenta linealmente el logro de la abstinencia con el éxito terapéutico, y al considerar la importancia del diseño de tratamientos multimodales e integrativos, se vislumbrarían nuevos programas terapéuticos que establezcan un campo de batalla resistente y esperanzador frente al no proyecto de la adicción.
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